Diagnóstico de sobrepeso y obesidad

 

  1. ¿CÒMO DIAGNOSTICAMOS OBESIDAD EN UNA PERSONA?

El método mas usado es el índice de Masa Corporal., IMC que se calcula con la formula.

IMC= Peso/Talla

(Nivel de evidencia categoría C) ¿?

El siguiente paso es definir la localización del tejido adiposo, para esto se utiliza una cinta métrica y se toma el índice cintura/ cadera (ICC), este mide a nivel de la circunferencia mínima entre el reborde costal y la espina iliaca para la cintura, y a nivel del trocánter mayor  abarcando la máxima circunferencia de la zona glútea para la cadera.

En hombres un ICC mayor de 0.9 es igual a obesidad androide, en mujer un ICC mayor de 0.85 es igual a obesidad androide (categoría D). ¿?

Otra medida, es la circunferencia de la cintura a nivel del ombligo, que corresponde al punto de separación L4-L5. Un paciente es obeso cuando el diámetro es mayor o igual a  80 para la mujer  y 90 para el hombre. (Categoría C).

Niños: Un IMC entre el 85 y 95 percentil para la edad y el género es considerado de riesgo para sobrepeso, y un IMC igual o mayor del 95 percentil se considera sobrepeso  u obeso (57).

  1. ¿EXISTEN DIFERENTES CLASES DE OBESIDAD?

La obesidad se puede clasificar en obesidad ginoide y androide al considerar su  relación con las alteraciones metabólicas. La grasa intra-abdominal es la que se asocia con la mayor parte de alteraciones aterogènicas, alteraciones de la homeostasis insulina/glucosa y las alteraciones lipoproteícas.

La obesidad visceroportal o intra-abdominal profunda aumenta el riesgo en dos veces la enfermedad coronaria. La medición de la cintura tiene una correlación directa con la grasa visceral (evidencia C).

  1. ¿QUÈ OTROS INDICADORES PUEDEN SER ÙTILES EN EL DIAGNÒSTICO?

Existen influencias genéticas y ambientales (nutricionales, patológicas y psicológicas)

FACTORES GENÈTICOS

Estudios familiares han demostrado que el límite de Masa Corporal se relaciona entre parientes de primer grado, comprobándose en animales de experimentación esta asociación (hipótesis del Genotipo Ahorrador). Entre los genes identificados se incluyen los genes de la Leptina y su receptor. Esta hormona es secretada por el adipocito y actúa aumentando el gasto energético e inhibiendo neurotransmisores cerebrales (neuropeptido Y), cuya acción aumenta el apetito y disminuye la termogénesis. Adjuntamente el descubrimiento de la presencia de obesidad en diferentes alteraciones como el síndrome Prader-Willis y Bardet-Biedl,  y el tumor de wilms afianzan más las relaciones genéticas con la obesidad. Muchos de los niños van a convertirse en adultos con sobrepeso, pero muchas personas solo se convierten en obesos en la vida adulta, particularmente en los jóvenes adultos. Aunque las variantes genéticas son contribuciones obvias para la obesidad común, distintos mecanismos genéticos también pueden jugar un   papel importante en la obesidad adulta. Adicionalmente, diferentes factores  son mas comunes en la obesidad extrema que en las formas comunes (51).

 

Los últimos dos años han sido una revolución en la investigación de nuevos genes por la Genome-Wide Association (GWA). En el curso de estas investigaciones ha sido identificado el FTO, un nuevo gen para obesidad. Esta asociación ha sido posteriormente confirmada por un número de análisis de la GWA. La contribución del FTO ha sido lejanamente modesta, con adultos monocigotos para el alelo en riesgo teniendo solo de 2-3 Kg de peso aumentado, pero los alelos de alto riesgo han sido identificados en población caucásica. Los efectos son observados a las dos semanas haber de nacido y la alteración es asociada con el aumento del IMC y la reducción de la saciedad en niños. Adicionalmente a estos estudios se ha encontrado la asociación con genes que codifican para la proteína similar a la b-catenina, insulina inducida por el gen 2 de la proteína 9 relacionado con la myotubularina, diferenciación asociada al gangliosido inducida por la proteína 1 y el receptor 2 de para la somatostatina (51).

FACTORES AMBIENTALES

Estudios estadísticos muestran que los factores ambientales como la inactividad física, los malos hábitos de comida con alimentos ricos en grasa y carbohidratos procesados, estrés crónico, contribuyen en un alto porcentaje a la génesis del problema.

El entorno del paciente se ha relacionado directamente con la obesidad. Este ambiente es un promotor directo cada vez más notorio y trascendental, la industrialización de los alimentos, la tecnificación de las labores e incremento del sedentarismo por trabajos estadísticos. La TV, los juegos de videos y el computador, además del poco incentivo a la actividad física regular, son factores que empeoran el problema.

Es un registro que correlaciona el peso con los factores de riesgo.

Si bien la valoracion del peso corporal, independientemente de la talla, edad y sexo, ha sido lejos la variable mas recurrida para identificar vaariaciones en la grasa corporal, tiene el gran inconveniente de no distinguir los diferentes compartimientos corporales, detal manera que puede conducir a error, ya que incrementos de el, pueden reflejar alteraciones en la cantidad de agua corporal (edema acompañante a enfermedad) o un mayor desarrollo muscular (fisicoculturista). Por su parte, el IMC a pesar de guardar una buena correlacion con la cantidad de grasa corporal, no permite estimar su cuantificacion ni distribucion, Algo similar ocurre con el perimetro de cintura y cadera, que permite valorar con relativa exactitud la distribucion de la grasa abdominal pero no su cantidad. En cuanto a la medicion de los pliegues cutaneos a traves de calipers o tenazas, cada dia se utiliza menos, especialmente por su inexactitud y escasa reproducibilidad interobsevador, siendo reemplazado en la practica diaria por la bioimpedanciometria. La estimacion del tejido adiposo a partir de los pliegues cutaneos presume una serie de constantes biologicas que en su gran mayoria cumplen, alterando su lectura (53).

Existen otras técnicas mucho mas exactas de medición corporal, pero dado su alto costo y complejidad, se reservan preferentemente para fines investigativos, destacando la hidrodensitometría, considerad el ¨patrón de oro¨, absorciometría (DEXA) y las técnicas de imagen (scanner y resonancia magnética) en la tabla 9 se exponen las principales ventajas y desventajas de las diferentes técnicas de cuantificación de la grasa corporal (53).

Conociendo la masa magra de un individuo es posible deducir el porcentaje de masa libre de grasa o magra, con la simple sustracción de la primera al peso corporal (53).

Masa libre de grasa = peso corporal – Masa grasa

La masa libre de grasa esta representada por el compartimiento muscular y óseo, además de la cantidad de agua corporal y la masa residual del organismo, por lo cual su valor no refleja fielmente el contenido muscular de una persona. Por ello, se han diseñado formulas para determinar de manera mas precisa el compartimiento muscular e indirectamente así valorar el compartimiento magro (53).

Una de ellas es la que permite conocer el perímetro muscular de brazo (PMB), el cual se obtiene restando el perímetro total del brazo (compartimiento muscular y graso) el valor del pliegue tricipital (compartimiento graso) multiplicado por el factor 3,14. La medición del perímetro del brazo (conocido también como circunferencia braquial) se realiza en el punto medio entre el acromion y el olecranon (53).

El valor obtenido del PMB se interpreta según las tablas de percentiles y sus parámetros nutricionales correspondientes (53).

PMB = perímetro de brazo – (3,14 x pliegue tricipital)

  1. ¿QUÈ ES EL PESO SALUDABLE? ¿ES IMPORTANTE TENERLO EN CUENTA?

Cardiovascular y su mínima incidencia con lo cual buscamos objetivos o metas; se tiene en cuenta clínicamente en forma individualizada y es importante, porque llegar  a el o mantenerlo, implica la observación de un parámetro de seguimiento para cada persona.

Disminuir el 10% del peso es suficiente para lograr cambios metabólicos importantes. (Categoría A).

  1. ¿QUÈ OTROS MÈTODOS DIAGNÒSTICOS EXISTEN?

En la tabla 9 observamos diferentes métodos diagnósticos.

 Tabla 9 (53)

Técnicas de medición de grasa corporal

Técnica Costo complejidad Medición regional de grasa Radiación externa
Antropometría
Altura y peso $ fácil No
Diámetros $ Fácil Buena
Circunferencias $ Fácil Buena
Pliegues $ Moderada Buena
Instrumental
Hidrodensitometría $$ Fácil No
Pletismografía $$$$ Difícil No
DEXA $$$ Moderada Buena Si
Dilución isotópica $$ Moderada No
Impedanciometría $$ Fácil Buena
Conteo de potasio $$$$ Difícil No
TOBEC $$$ Difícil Posiblemente
Scanner $$$$ Difícil Muy buena Si
R. magnética nuclear $$$$ Difícil Muy buena
Activación  neutrones $$$$ Difícil No Si
Ultrasonido $$ Moderada buena

Bray G.A. Contemporary Diagnosis and Manegement of obesity, Newtown, PA: Handbooks in Health Care. Pennsilvania, USA, 1998

HIDRODENSITOMETRIA

Conocida también como densitometría por inmersión, representa la técnica de medición de la composición corporal más fidedigna. Se basa en la medición de la densidad corporal total, obtenida sumergiendo completamente y pesando al paciente bajo el agua, cuantificando el agua desplazada fuera del estanque y restando el aire contenido en el  tracto respiratorio e intestinal. Conociendo la densidad corporal es posible obtener el porcentaje de grasa corporal utilizando la formula de siri, la cual se basa en la premisa que las densidades de grasa y de los tejidos libres de grasa, permanecen relativamente constantes (53).

Ecuación de siri

% de grasa corporal = (4,95 / Densidad corporal – 450) x 100

PLICOMETRIA

Mas del 50% de la grasa corporal total esta contenida en el tejido adiposo sub.-cutáneo, por lo que medir su espesor en distintos lugares nos da un buen aporte de cantidad y distribución principal. Los más usados son el bicipital, tricipital, suprailiaco y subescapular.

BIOIMPEDANCIOMETRIA

Utiliza una fuente de corriente alterna de abajo voltaje (800 mA) y alta frecuencia (50 Kilohertz). El procedimiento es inocuo y permite calcular el volumen de agua corporal a partir del comportamiento del paso de esta corriente a través del cuerpo, tomando en cuenta el principio de la diferente conductividad y de electrolitos de los mismos.

ABSORCIOMETRIA

La absorciometria dual de rayos x (DEXA), ideada inicialmente para determinar la densidad mineral ósea, permitiendo valorar la osteoporosis, se ha ido cada vez mas extendiendo su uso en la cuantificación de la masa magra y no grasa, siendo una técnica relativamente precisa, segura y de fácil ejecución, teniendo el gran inconveniente de su alto costo y estar contraindicada en el  embarazo (radiación) y en sujetos obesos de mas de 150Kg (53).

La DEXA, utiliza dos fuentes de rayos x con energías diferentes. Estos haces de rayos x se ven atenuados de forma diferente por los distintos tejidos corporales, permitiendo el reconocimiento de la masa grasa, magra y ósea. Además la DEXA, es capaz de cuantificar regionalmente la grasa corporal (53).

SCANNER

Las técnicas de imagen son en general muy útiles para valorar la distribución de la grasa corporal e indirectamente la grasa corporal total, teniendo el inconveniente de su alto costo, complejidad y en el caso del scanner además su radiación. Se basa en la obtención de imágenes obtenidas a partir de la atenuación producida por los diferentes tejidos del organismo al ser atravesados por haces de rayos x. para minimizar la dosis de radiación, se realiza un solo corte a nivel de l4-l5, el cual permite medir la grasa visceral y subcutánea abdominal, teniendo una muy buena correlación a este nivel con el volumen de grasa visceral total (53).

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Es otro método preciso y seguro de cuantificar la grasa abdominal, teniendo la ventaja sobre el scanner de carecer de radiación, por tanto aplicable a mujeres embarazadas y niños. Permite evaluar cantidad de grasa abdominal total y su distribución en los diferentes compartimientos (subcutáneo, mesentérico, omental, retroperitoneal, etc). Su alto costo dificulta su empleo en clínica (53).

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