Síndrome Metabólico

INTRODUCCIÓN

En medicina, un síndrome (del griego συνδρομή syndromé, concurso) es un cuadro clínico o conjunto de síntomas y signos que presenta alguna enfermedad y que por sus características posee cierta identidad; que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologías, por lo que es muy común que las personas que poseen algún síndrome presenten rasgos fenotípicos similares (1).

Por lo tanto el Síndrome Metabólico (SM) es un conjunto de alteraciones metabólicas, que comparten entre ellas el aumento del riesgo cardiovascular (RCV) y de Diabetes Mellitus, que claramente se presentan con mayor frecuencia en los pacientes obesos, o en aquellos pacientes quienes sin cumplir criterios de obesidad, tienen aumento del perímetro abdominal, (obesidad abdominal – ObAb)

Aun cuando son varias las alteraciones metabólicas que se relacionan con la obesidad abdominal, muchas de ellas son difíciles de cuantificar, por lo que no han sido tenidas en cuenta dentro de criterios del SM; por lo tanto, los criterios necesariamente no son los más importantes, sino que además de tener una relación epidemiológica o ser predictores del riesgo cardiovascular, universalmente son fácil reconocimiento. A modo de ejemplo consecuencia de la  ObAb, aparece la Resistencia a la Insulina (RI), que hoy por hoy es considerado el principal factor agravante del RCV del paciente diabético, sin embargo, la cuantificación de la Insulina no es practico, por lo que su presencia no es tenida en cuenta como criterio diagnostico.

Por el contrario, la toma de la presión  arterial, la medición del perímetro abdominal, la cuantificación del Colesterol de Alta densidad (HDL) y de los Triglicéridos (TG), así como la glucemia, son parámetros de fácil realización, casi que obligatorios dentro de un sistema de salud y por lo tanto de un gran reconocimiento.

DEFINICIÓN

Son muchísimas las organizaciones y entidades interesadas en el reconocimiento del SM.

El Panel de Tratamiento del Adulto del Programa Nacional de Educación de Colesterol (NCEP – ATP III por sus siglas en ingles) definió en el 2001 (2)el SM como la presencia de al menos tres las cinco alteraciones de la tabla tabla 1.

Tabla 1

Los niveles de colesterol malo o C-LDL, es el principal factor de RCV, pero a pesar de su normalización persistía un riesgo residual, de más del 70%, por lo que el reconocimiento del SM, se erguía como un protagonista para explicar el riesgo residual.

En el año 2005 se realiza en Berlin, Alemania (3) el “1st International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome”, auspiciado por la IDF (Federación Diabetologica Internacional), quienes redefinen el SM, en el sentido para su presencia se requiere necesariamente la ObAb, o aumento del perímetro de circunferencia abdominal, mas dos de los otro cuatro factores : lo rescatable de esta nueva definición además de que solo se podía diagnosticar SM en pacientes con ObAb, es el nuevo punto de corte de Glucemia a mas de 100 mg/dl (y no 110 mg/dl) o cualquier nivel de glucemia en paciente diabético, y más importantemente, se establece que cada etnia debería definir la normalidad de los perímetros de cintura.

Cuando se compara los dos criterios, NCEP vs IDF en grandes estudio epidemiológicos, se encuentra que la modificación de los niveles de glucemia no arrojo diferencias en el RCV, pero si se estableció que al menos en mujeres la definición de la NCEP podía predecir mejor el riesgo de diabetes (4) (ver tabla 2)

 

Tabla 2 Riesgo relativo de desarrollar diabetes tipo 2 asociada a las definiciones de síndrome metabólico

Grupo NCEP-ATP III IDF p
Hombres 7.0 7.7 NS
Mujeres 16.6 13.7 <0.05

 

Dada la disparidad de criterios diagnósticos, y la confusión generada en la comunidad médica se realiza un trabajo de Armonización del diagnóstico del SM con diferentes entidades: the International Diabetes Federation, National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity, cuyas conclusiones fueron publicada en el 2009(5): para el diagnostico de SM se requiere cualquiera de los 5 criterios mencionados, no necesariamente se requiere de la ObAb; y se propone para América Latina y Central, un perímetro de cintura normal en el hombre de hasta 90 cm y para la mujer de hasta 80 cm.

Al día de hoy se mantiene dicha definición.

Síndrome Metabólico y Riesgo Cardiovascular

La enfermedad coronaria es una causa importante de morbilidad y mortalidad y representa una carga socio-económica global. A nivel mundial, se estimaba que había 6,9 millones de muertes por enfermedad isquémica del corazón en el año 2000 (que representan el 12,4% de la mortalidad) y las predicciones para el año 2020 sugieren que esta posición como una de las principales causas de muerte se mantiene. Los costos asociados con el tratamiento de eventos coronarios son considerables y es probable que aumenten en paralelo con el envejecimiento de la población.

El SM no es un indicador del riesgo absoluto, ya que no contiene muchos de los factores que lo determinan, como si sucede con la edad, sexo, tabaquismo, y C-LDL. Sin embargo, los pacientes con SM tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 5 a 10 años (6), y adicionalmente confiere un aumento de 5 veces en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.

La dislipidemia aterogénica se compone de una suma de anormalidades de lipoproteínas, que incluye niveles elevados de triglicéridos (TG) en suero y la apolipoproteína B, el aumento de partículas pequeñas y densas de baja densidad, y una reducción del nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL).

En un metanalisis reciente (7) se identifico 87 estudios que incluyeron 951,083 pacientes en donde el SM se asociación a un Incremento de RCV con Riesgo Relativo (RR) de 2.35; 95% (CI: 2.02 a 2.73), mortalidad cardiovascular con RR: 2.40; 95% (CI: 1.87 a 3.08), y toda causa de mortalidad RR: 1.58; 95% (CI: 1.39 a 1.78), infarto de miocardio RR: 1.99; 95% (CI: 1.61 a 2.46), y accidente cerebro vascular RR: 2.27; 95% (CI: 1.80 a 2.85).

Los pacientes con el síndrome metabólico, pero sin diabetes, mantuvieron un alto riesgo cardiovascular.

Tejido adiposos y secreción de adipoquinas

El tejido adiposo es metabólicamente muy activo y secretas varias sustancias llamada adipoquinas, incluyendo la adiponectina, el angiotensinógeno, la angiotensina II, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la interleucina-6 (IL-6) y el inhibidor de activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), todos los cuales puede contribuir al desarrollo de enfermedad coronaria. La liberación de adipoquinas tiene una variedad de efectos sobre la ingesta de alimentos, el gasto de energía y el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos. Además, existen diferencias en la actividad metabólica del tejido adiposo de acuerdo a su ubicación en el cuerpo y esto puede dar una explicación de la contribución relativamente mayor de la adiposidad visceral con el riesgo de cardiopatía coronaria.

El TNF-α induce resistencia a la insulina por una variedad de mecanismos (8), y es uno de los estímulos inflamatorios que activan las células endoteliales durante las primeras etapas de la aterosclerosis para promover la síntesis de moléculas de adhesión y la posterior adhesión de los monocitos.

IL-6 también tiene muchas acciones con el potencial de contribuir al desarrollo de enfermedad coronaria, y generar glicemias anormal en ayunas (9), al alterar la sensibilidad a la insulina, aumentar la liberación de moléculas de adhesión en el endotelio, la promover la liberación hepática de fibrinógeno y procoagulante. Las comparaciones entre las mujeres delgadas y obesas sugieren que el aumento de IL-6 circulante niveles se correlacionan positivamente con la resistencia a la insulina

Por el contrario la adiponectina parece jugar un papel beneficioso en el RCV: reduce la adhesión de monocitos al parecer por supresión de TNF-α en las células endoteliales in vitro, actuando como un modulador endógeno de la función de las células endoteliales (10). La adiponectina se une específicamente al colágeno de la íntima vascular y se acumula selectivamente en las paredes del vaso lesionado, lo que indica que pueden estar involucrados en el proceso de reparación de la vasculatura dañada. La adiponectina aumenta la sensibilidad a la insulina en varios modelos de resistencia a la insulina y aumenta la capacidad de la insulina para suprimir la producción de glucosa en hepatocitos aislados

Se correlaciona negativamente con el índice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal, relación cintura-cadera, la insulina plasmática en ayunas y las concentraciones de glucosa en plasma. La adiponectina es claramente una proteína con efectos significativos en muchos de los procesos vasculares y metabólicas que son alteradas en enfermedades del corazón.

Otra adipoquina, la Resistina, recientemente se ha identificado como causante de resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa en los ratones. (11) La relación entre la resistina y la diabetes tipo 2 o las enfermedades cardiovasculares sigue bajo investigación.

FISIOPATOLOGÍA

No hay un consenso sobre la fisiopatología del SM, pero si hay una gran coincidencia en los diferentes modelos, sobre el papel que el adipocito pueda jugar.

Hoy sabemos que al adipocito tiene una capacidad limitada de almacenar ácidos grasos libres (AGL) en forma de triglicéridos (ver figura 1). Antes de los 20 Kg de grasa corporal, la relación entre peso y tamaño del adipocito es lineal; pero a partir en promedio de los 30 Kg, su capacidad disminuye a un punto que pareciera que el adipocito pierde la capacidad de almacenar AGL; en el caso del adipocito visceral, esto genera un flujo continuo de AGL por vía porta al hígado, con el tiempo generando inicialmente el Hígado graso no alcohólico, y posteriormente, según la intensidad del proceso, a un  estado inflamatorio con elevación de transaminasas.

 

 

Figura 1

Adaptado de (12)

No todos los hígados grasos se asocian a SM; la migración de los AGL parece necesario pero no suficiente, se requiere la presencia de resistencia a la Insulina, la cual aumenta la síntesis de las Proteina Ligadoras de Elemendor de Respuesta a Esteroles (SREBP por sus siglas en ingles), promoviendo a su vez la expresión de enzimas claves en la síntesis de AGL y colesterol (14)

La gran afluencia de AGL desde los adipocitos viscerales, mas las síntesis de novo de AGL, obligan al hígado para evitar su intoxicación, a empaquetarlos en lipoporteinas de muy baja densidad (VLDL pos sus siglas en ingles), moléculas muy ricas en TG, fosofolipidos y pobres en colesterol; una vez en el torrente sanguíneo, las VLDL interactúan con el endotelio a través de la Lipoproteinlipasas (Lps), al cuales se encargarían de extraer los AGL de las VLDL; sin embargo las Lps son activadas por la Insulina; por lo que en condiciones de resistencia a la insulina, la Lps se inactivan, la VLDL no puede interactuar con el endotelio perpetuando la elevación de TG.

En el torrente sanguíneo, VLDL interactúa con el  C-HDL a través de la Proteína Transportadora de Esteres de Colesterol (CETP pos sus sigla en ingles) en un intento de perder TG; la consecuencia de lo anterior es una disminución de los niveles de C-HDL y perdida de su proteína constituvas Apo A1 por el riñón.

Se genera al fianl un ambiente lipidico desfavorable: elevación de los TG, disminución de los C-HDL, y por la pérdida continua de TG de las VLDL, se genera un LDL pequeño y denso pero muy aterogénica, conocido todo en conjunto como dislipidemia del S.M. (ver figura 2)

Figura 2

Manejo del Síndrome Metabólico

La disminución de peso es la piedra angular del manejo del SM, ya que impacta en la adiposidad visceral. El ejercicio independiente que se asocie o no a una disminución de peso, disminuye la Resistencia a la Insulina, a través del aumento de la AMPK (kinasa activada por el AMP) (15) aumentado en número transportadores de Glucosa (GLUT 4) en el musculo esquelético.

Un ejercicio moderado de 3 a 5 veces al día y entre 30 a 60 min diarios y una restricción calórica de 500 a 700 calorías de lo acostumbrado, puede modificar todos los parámetros del SM (ver tabla 3)

Tabla 3

Drogas como la Metformina (16) y la Pioglitazona (17) tienen también beneficios evidentes.

El uso de fármacos potentes que puedan neutralizar los diversos parámetros del SM son mandatorios para minimizar el impacto en el RCV

Conclusión

El síndrome metabólico es un factor de riesgo de cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 2. Se asocia con frecuencia a la obesidad abdominal y al sedentarismo. generando dislipidemia aterógena, altas cifras de presión arterial, una tendencia a la inflamación de bajo grado y un estado protrombótico.

Se meneja principalmente con cambios en el estilo de vida: dietas sanas, ejercicios físicos y eliminación de los hábitos inadecuados. Las comorbilidades asociadas se tratan enérgicamente con fármacos. El combate al sedentarismo es un pilar de su terapéutica.

Bibliografía

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  • 1st International Congress on “Prediabetes” and the Metabolic Syndrome April 13-16, 2005; Berlin, Germany
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